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索引号: 000000000-2019-00073 发布机构: 县卫生健康局
生成日期: 2019-03-20 成文日期: 2019-03-20
文 号: 主题分类: 医疗卫生
关键词:

医疗事故争议处理(医疗事故鉴定)申请书样本

 医疗事故鉴定申请书样本

    申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

  被申请人:龙州县人民医院,龙州县龙州镇仁义街东一巷5号,0771-8812724。

  法定代表人(负责人):陆洲,院长。

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

  事实和理由

  ××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  此致

  龙州县卫生健康

 

申请人:×××

××年××月××日

  附:证据材料____.

 

 

医疗事故鉴定申请书样本

    申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

  被申请人:龙州县中医医院,广西龙州县龙州镇城北路60号,0771-8813826。

  法定代表人(负责人):蒙忠,院长。

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

  事实和理由

  ××××年×月×日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

  此致

  龙州县卫生健康

 

申请人:×××

××年××月××日

  附:证据材料____.

 


医疗事故鉴定申请书样本.doc


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